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Colloque | De la liberté d’aller et venir

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Mardi 14 novembre 2017, les trois établissements de soins psychiatriques des Côtes d'Armor ont organisé, en partenariat avec le Centre Hospitalier de Saint-Brieuc et son IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers), une journée d'échanges et de réflexion portant sur les soins prodigués dans le cadre de la contrainte légale et dans son rapport au respect des droits du patient. Cette thématique « De la contrainte au consentement – Obligation de soin et liberté en psychiatrie » a réuni 210 personnes, professionnels soignants ou administratifs, étudiants...
 
Le recours à la contrainte en psychiatrie a connu une vraie évolution au cours de ces dernières années : les lois de 2011 et 2013 ainsi que l'Instruction du 29 mars 2017 visant la réduction des pratiques d'isolement et de contention témoignent d’une volonté d'encadrer et de réduire le recours à la contrainte.
 
Ainsi, le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) s'assure du respect des droits fondamentaux des personnes hospitalisées sans leur consentement et que les pratiques portant atteinte à la liberté soient proportionnées aux circonstances. Comme l’a précisé M. Péchillon, Docteur en Droit, lors de son intervention, toute mesure de contention et de recours à ce mode d’hospitalisation doit être Nécessaire, Adaptée et Proportionnée (NAP).
 
Néanmoins, on constate une augmentation constante et progressive du recours à l’hospitalisation en soins sans consentement.
 
Changer le recours à la contrainte, ce n'est pas uniquement changer de pratiques, c'est aussi changer de regard. De nombreuses expériences innovantes existent en ce sens, comme en témoignent les équipes soignantes des trois établissements de Bégard, Dinan et Plouguernével au travers de vignettes cliniques du parcours patient en soins sans consentement :
 
« Admission/Accueil du patient dans le cadre du SDRE (Soin psychiatrique sur Décision du Représentant de l'État) »par la Fondation Saint-Jean de Dieu (Centres Hospitaliers de Dinan/Saint-Brieuc). Le premier contact avec le patient hospitalisé sans son consentement représente un temps fort qui régulièrement sera déterminant pour la prise en soin ultérieure. Ce temps de l’accueil concentre aussi la difficile conciliation du soin, de la sécurité et de la liberté. Pour le patient, il y a souvent violence à se voir ainsi contraint et limité dans sa liberté d’aller et de venir. Pour les soignants, l’objectif du soin peut-être momentanément retardé par la préoccupation immédiate de sécurité et de gestion de la crise.
L’admission peut-être aussi vécue comme agressive et représente un temps fort de l’hospitalisation.
C’est le moment de l’information, de la prise de renseignements, de la dédramatisation de l’hospitalisation avec la mise en place des entretiens d’aide. De cette étape dépend la recherche de sens et de cohérence au soin mais aussi l’adhésion au soin. Les infirmiers de par leur écoute attentive, sécurisante proposent un accompagnement individualisé adapté. De leur relationnel va débuter progressivement l’alliance thérapeutique.
L’unité fermée grâce au cadre sécurisant, contenant qu’il offre, facilite l’apaisement des troubles, de la symptomatologie et permet à l’usager de se reconstruire progressivement, sans avoir besoin du recours à la contention.
 
« Alternatives à l’isolement et à la contention en cours d’hospitalisation en Unité Médico-Psychologique (UMD) » par l’Association Hospitalière de Bretagne (Centre Hospitalier de Plouguernével). De la même manière, l’accompagnement explicatif devant chaque situation de violence a permis à travers la vignette clinique présentée par les professionnels de l’UMD, de montrer qu’il existe des alternatives à l’isolement et à lacontention. Chaque situation est singulière mais accompagnée en équipe pluri-professionnelle : cette concertation permet d’apporter des réponses adaptées au patient, d’éviter la violence et la contention.
Etayé par une organisation réfléchie, la démarche tient compte de plusieurs paramètres : la symptomatologie, le comportement, l’adhésion au soin ainsi que le projet de soin, mais surtout l’écoute et la recherche de sens au soin.
 
« Préparation à la sortie d’un patient en programme de soins », par la Fondation Bon Sauveur de Bégard (Unité de Soins Sans Consentement « Sainte-Camille »). En organisant les programmes de soins, l’objectif du législateur a été clairement sécuritaire en autorisant une extension de la contrainte à l’ambulatoire. La finalité est d’éviter les ruptures de suivi et de traitement, et de permettre la poursuite d’un contrôle des soins après la sortie.
Pour les soignants, le programme de soin a permis autant aux patients qu’aux équipes d’investir un peu plus le soin et de préparer au mieux des sorties parfois difficiles de patients encore à la limite de l’acceptation de la maladie, du traitement et de l’aide apportée par le milieu soignant.
La mise en place doit donc être réfléchie, personnalisée et discutée avec le patient dans un souci de maintenir un lien encore fragile, une confiance mutuelle, une adhésion aux soins.
Pour illustrer le parcours de la sortie en programme de soins, les infirmiers de Sainte-Camille ont présenté la trajectoire d’un patient avec les difficultés rencontrées mais aussi les possibilités offertes pour garantir et permettre une sortie réussie.
La préparation de la sortie est un temps fort : un lien tout au long de l’hospitalisation est plus que nécessaire avec l’extra-hospitalier (Famille, Centre Médico-Psychologique, Tuteur, Partenaires du réseau…) pour limiter les ré-hospitalisations.
 
A l’issue de ces présentations, M. Dupont, Docteur en médecine, avocat et agrégé de philosophie, a rappelé l’importance du sens à donner aux soins et plus particulièrement ceux sans consentement, pour éviter que cela ne soit abusif (cf. NAP). En conclusion, M. Péchillon a confronté les principes directeurs régissant les soins sans consentement aux difficultés de leur mise en œuvre, y incluant la thématique de la sécurité et celle des pratiques professionnelles.
 
L’après-midi, une table-ronde sur l’obligation de soins et la liberté en psychiatrie a été animée par le Dr Robin, médecin psychiatre à l’EPSM de Saint-Avé (56) avec la participation de Mme Lecornu, Juge des Libertés et de la Détention de Saint-Brieuc, Dr Châteaux, médecin chef de l’Unité pour Malades Difficiles (UMD) à Plouguernével, Dr Seroux, médecin urgentiste au Centre Hospitalier de Lannion et Mme Jullien, référente de l’UNAFAM 22, association de représentants d’usagers.
 
Riche d’enseignements et d’échanges, cette journée a permis d’interroger les pratiques professionnelles pour les faire évoluer dans la perspective d’un moindre recours aux mesures de contention quant à l’accueil des patients en soins sans consentement...           
Sylviane Auffret

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